La seguridad del paciente constituye uno de los princi- pales objetivos de los sistemas sanitarios y, entre otras re- comendaciones para su mejora, destaca el establecimiento de programas de entrenamiento de equipos de trabajo con simulación médica. Ésta se define como una situación o lu- gar creado para permitir que un grupo de personas experimenten una representación de un acontecimiento real con el propósito de practicar, aprender, evaluar o enten- der sistemas o acciones humanas. De este modo, se podrán adquirir habilidades en situaciones graves y poco frecuentes, sin perjuicio para el paciente.
En este trabajo se recuerdan los orígenes de la simulación médica y se clasifican los distintos tipos de simula- ción actuales. Se exponen los principales simuladores utilizados actualmente en pediatría, y se describe el diseño de un curso de simulación aplicado al entrenamiento de emergencias pediátricas, detallando las distintas fases del mismo. En la primera fase, no presencial, se aplica un nuevo concepto de formació denominado e-learning, nueva metodología de uso de tecnologías de información para la formación de profesionales. En la segunda fase, esencialmente práctica, se desarrollan los casos clínicos con simulación robótica y posteriormente el análisis-debate o debriefing, elemento clave para la adquisición de habilidades. Por último, en la fase de seguimiento, el alumno dispone de conexión con los docentes para con- solidar los conceptos adquiridos durante la fase presencial. En este modelo se pretende mejorar las habilidades científicos-técnicas y además una serie de habilidades re- lacionales como son el control de la situación de crisis, el liderazgo adecuado de un grupo de trabajo, el reparto de tareas, la comunicación entre los miembros del equipo, etc., todas ellas encuadradas en el actual concepto de exce- lencia de cuidados y del profesionalismo médico.
INTRODUCCIÓN
Desde la publicación en el año 2000 del libro To Err is Human, Building a Health System1, en el que se estimaba que en Estados Unidos, de 40.000 a 75.000 enfermos mo- rían a causa de errores médicos, la seguridad del pacien- te constituye uno de los principales objetivos de todo sistema sanitario. Desde entonces, se produce una ten- dencia al cambio sistemático de los servicios de salud, recomendándose, entre otras medidas, la creación de centros de formación, el desarrollo de programas de se- guridad del paciente y el establecimiento de programas de entrenamiento de equipos de trabajo que herramientas eficientes como la simulación médica. La seguridad del paciente constituye uno de los principales motivos del auge de la simulación médica, pero no es el único. La simulación surge como una nueva herra- mienta metodológica en la formación médica. Actualmente asistimos a una revolución en los métodos formativos de las universidades, que están incorporando todo el avance tecnológico, informático y audiovisual disponible para mejorar la formación de los alumnos.
El nuevo estudiante de medicina del siglo XXI se apoya cada vez más en todo el soporte multimedia a su alcance para favorecer su formación clínica. Si clasificamos las actuaciones médicas desde el punto de vista de su frecuencia y de su riesgo, las situaciones de baja frecuencia y alto riesgo serían las que más se beneficiarían de un entrenamiento por simulación6. De esta forma, el alumno podrá adquirir conocimientos y habildades prácticas sin ningún tipo de riesgo para el paciente. Podrá repetir una y otra vez el procedimiento, aprendiendo de sus errores7. Como refiere Gedeit8: “El paciente murió, pero podemos volver a intentarlo otra vez”. Es necesario un cambio en la actual concepción de la adquisición de habilidades en medicina, desde el actual modelo del aprendiz, en el que el alumno repite lo que le enseña su maestro en pacientes reales, asumiendo los riesgos inherentes a su inexperiencia, a un modelo basado en el entrenamiento y en competencias. Se da la paradoja de que en situaciones de extrema gravedad, siempre debe actuar el personal de mayor experiencia.
De este modo, ¿cómo podrá adquirirla el principiante? El modelo del aprendiz es discutido desde el punto de vista económico, de eficiencia, de efectividad, de grado de responsabilidad y desde el punto de vista ético de no male- ficencia. El aforismo “Mira uno, haz uno, enseña uno” ha quedado postergado, frente a un sistema basado en la evidencia. Las mejoras que introduce un sistema de entrenamiento de simulación ya han sido evaluadas en otras áreas, fundamentalmente en las industrias aeronáutica y militar.
En aviación se describen fundamentalmente dos áreas de mejora: los simuladores de vuelos y los llamados CRM (Crew Resource Management), que son simulaciones en las que se entrena a la tripulación ante situaciones de crisis, mediante la grabación en video de la simulación y su posterior análisis. Se evidenció que la mayoría de los accidentes aéreos se producían por errores en la comunicación de la tripulación y se comprobó que el entrenmiento en estas situaciones inducía una disminución de los accidentes aéreos.
Las ventajas de los métodos de entrenamiento mediante simulación frente a los métodos tradicionales incluyen las siguientes: – Proporcionan un entorno seguro, tanto para el pa- ciente como para el estudiante, durante el entrenamiento de procedimientos de riesgo. – Permiten la repetición ilimitada de procedimientos que en la vida real son poco frecuentes. Incluso se pue- den hacer más complicados de lo habitual, para que el alumno se enfrente con mayores garantías a esos procedimientos. – Favorecen un análisis reflexivo tras el procedimiento. – Facilitan el entrenamiento de equipos de trabajo y evalúan su coordinación, reparto de tareas, liderazgo, etc. – Disminuyen gastos tanto de forma directa (por el me- nor uso de instalaciones hospitalarias para el entrena- miento), como indirecta (al disminuir las reclamaciones por mala práctica).
En los últimos años asistimos a un importante avance en la simulación médica. El número de centros en los que se realiza simulación se ha incrementado de forma considerable y el número de comunicaciones en revistas médicas sobre simulación se ha multiplicado. Se han creado dos sociedades científicas dedicadas a simulación médica, una en Estados Unidos, Society for Simulation in Healthcare (SSH), la cual dispone de una revista específica, Simulation in Healthcare, y otra en Europa, Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM)14.
Muchas universidades incluyen actualmente en sus programas de formación la rotación de los alumnos por centros de simulación. Se ha demostrado que la rotación por estos centros favorece que los alumnos alcancen de forma precoz un mejor manejo de situaciones graves. Son muchos los artículos que describen la mejoría en la ad- quisición de habilidades (manejo de vía aérea, reanimación cardiopulmonar, asistencia avanzada al trauma, etc.), después de realizar un entrenamiento con simulación.
En Estados Unidos, muchas sociedades científicas (de anestesia, cuidados críticos, cirugía) están incluyendo, dentro de sus programas formativos, la realización de cursos en centros de simulación. Al mismo tiempo, estos centros se están convirtiendo en evaluadores de competencias, para la obtención de acreditaciones, y es una herramienta utilizada por la Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), la Agency for Healthcare Research and Quality y la Food and Drug Administration (FDA).
En Andalucía, la simulación médica forma parte del proceso de evaluación práctica del concurso-oposición de plazas para facultativos especialistas y es una herramienta utilizada para la acreditación de competencias del personal sanitario en el marco de la progresión de la carrera profesional. Durante la simulación, no sólo se ponen de manifiesto las habilidades técnicas y científicas del alumno, sino que además permite explorar todo un conjunto de habilidades relacionales, que en una sociedad médica actual, que avanza hacia la excelencia de los cuidados y que adopta los principios del profesionalismo médico, son de suma importancia. Actuar con honestidad e integridad, revelar compasión y empatía en el cuidado de pacientes, actuar de manera confiable y veraz, interactuar efectivamente con pacientes y sus familias, mostrar compromiso por el aprendizaje continuo, trabajar como integrante de un equipo de salud, mostrar buenas relaciones con los colegas son, entre otras, conductas analizables relacionadas con el profesionalismo.
CONCEPTO DE SIMULACIÓN MÉDICA Y TIPOS DE SIMULADORES EN MEDICINA
El Centro de Simulación de Harvard define la simulación médica como “una situación o lugar creado para permitir que personas experimenten la representación de un evento real con el propósito de practicar, aprender, evaluar, testar o entender sistemas o acciones humanas”. Incluye desde el paño que se utiliza para practicar suturas quirúrgicas, hasta los más complejos simuladores de pacientes.
Aunque hay referencias históricas de diseños de robots para facilitar el estudio anatómico, el inicio de la simulación, entendida como la de practicar sobre maniquíes habilidades técnicas o de coordinación de equipos, lo marca en la década de 1970, Peter Safar, con el inicio de la instrucción de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) sobre el primer maniquí, Resusci Anne, elaborado por el fabricante de juguetes Asmund Laerdal29. Como sigue estando vigente (cuanto más parecido a la realidad, mayor éxito de la simulación), la cara de Resusci Anne representaba el rostro de una jo- ven que se suicidó arrojándose al río Sena30. Los alumnos intentaban, con las originarias maniobras boca a boca, reanimar a aquella joven.
Posteriormente, en la década de 1980, David Gaba crea los primeros cursos de anestesia con un simulador humano computarizado, e implanta los Crisis Resource Management (CRM) para el entrenamiento de la coordinación y comunicación del equipo de anestesia en situaciones de crisis31-33. Posteriormente, se ha extendido a otras especialidades, como cirugía, cuidados críticos, servicios de urgencias, pediatría, neonatología, etc. Podemos diferenciar varios tipos de simuladores de aplicación en medicina: – Maniquíes u otros productos diseñados para la ad- quisición de habilidades técnicas (skill trainers). Generalmente se utilizan para procedimientos poco frecuentes y de alto riesgo, como manejo avanzado de vía aérea, cateterizaciones venosas, pericardiocentesis, toracocentesis, etc.
Existe en la actualidad un gran número de empresas que los comercializan. El resultado de la utiliza- ción de estos maniquíes es difícil de medir objetivamente, pero es evidente que conducen, dada la capacidad de repetición sin límite, a un perfeccionamiento de la técnica en cuanto a seguridad, rapidez y disminución de errores durante la misma. – Simuladores de fisiopatología. En este grupo se incluyen los simuladores para mejorar las técnicas auscultatorias de pacientes.
Son simuladores en los que se pueden programar infinidad de sonidos auscultatorios respiratorios y cardíacos que permiten al alumno mejorar esta técnica. También se pueden incluir en este grupo todas las herramientas multimedia que permiten al alumno enfrentarse a casos clínicos, con la posibilidad de disponer de sonidos, imágenes de radiología y de electrocardiografía (ECG), etc., permitiendo que el estudiante mejore sus conocimientos. Podríamos incluir, por último, los simuladores de ventilación mecánica que proporcionan algunas empresas (Hamilton, Dragüer) para conocer las distintas prestaciones de sus ventiladores y la repercusión sobre un paciente virtual, del que se pueden modificar sus características (complianza, resistencia, frecuencia respiratoria, etc.). – Simuladores de realidad virtual.
Estos simuladores integran controles manuales con una representación tridimensional del espacio anatómico (tecnología háptica). Su uso está muy extendido en cirugía laparoscópica, urología, fibrobroncospia, endoscopia digestiva y angiografía, donde en un entorno tridimensional virtual realista, se pueden entrenar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirirse conocimientos teóricos y entrenar competencias en la toma de decisiones. La calidad y “realidad” de la imagen y la diversidad de situaciones o escenarios que se pueden entrenar, algunos poco frecuentes en la práctica diaria, hacen que el alumno adquiera habilidades de forma rápida, acelerando así las primeras fases de la curva de aprendizaje.
– Simuladores de pacientes humanos. Durante mucho tiempo se han estado utilizando animales de laboratorio para entrenamientos de técnicas y de habilidades en situaciones de riesgo, permitiendo ver en tiempo real las variaciones fisiológicas que se producían en función de las actuaciones que el discente iba realizand. Cuestiones económicas, de eficiencia y de ética animal han hecho que los animales sean sustituidos por maniquíes. La palabra maniquí viene del holandés manneken, que significa “hombre pequeño”. Los primeros maniquíes incorporaban funciones cardiovasculares muy limitadas, pero el desarrollo de programas fisiológicos junto con la evolución de la tecnología informática ha permitido el desarrollo de sistemas de simulación sofisticados e interactivos que favorecen la formación en procesos fisiopatológicos. Los simuladores de pacientes (SP) son maniquíes a escala real conectados a un sistema informático que proporciona respuestas fisiológicas programables.
Aunque existen varias empresas fabricantes de SP, actualmente existen dos compañías líderes en su fabricación: METI (Medical Education Technologies, Saraota, Florida, EE.UU.) y LAERDAL Medical Corporation (Stavanger, Noruega). METI dispone de dos simuladores pediátricos: PediaSim, que representa a un niño de 6 años, y Baby Sim, más reciente, que representa a un lactante de 6 meses. LAERDAL, en cuanto a simuladores pediátricos complejos, cuenta con el SimBaby que representa a un lactante y que, al igual que Baby Sim, tiene como ventaja que es portátil, lo que favorece la realización de simulaciones en distintos escenarios. Estos simuladores se caracterizan por sus avanzadas características anatómicas y fisiológicas (cardiovasculares y respiratorias fundamentalmente) y por la posibilidad de realización de numerosas técnicas de entrenamiento (intubación, desfibrilación, canalización venosa, drenaje de neumotórax, etc.) .
CENTROS DE SIMULACIÓN FRENTE A SIMULACIÓN EN HOSPITALES
La particularidad de los nuevos simuladores de ser facilmente transportables, con baterías portátiles de alto rendimiento, ha permitido que se puedan realizar simula- ciones en distintos medios. Esto ha estimulado que numerosos hospitales hayan adquirido simuladores para realizar las simulaciones en el mismo hospital, utilizando los recursos propios del centro (respiradores, monitores, cama hospitalaria, etc.) La simulación “sale” de los cen- tros específicos dedicados a simulación, convirtiéndose en una simulación portátil, in situ.
BIBLIOGRAFÍA
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ME HA PARECIDO MUY INTERESANTE EL ARTICULO. ESTARIA INTERESADA EN SABER MAS.
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