BIENVENIDO AL SITIO DE PEDIATRIA


* Pediatría social: Ciencia que estudia al niño sano en relación con la comunidad. De tal forma que estudia al niño enfermo y al sano.


* Pediatría preventiva: Inventada hace mucho tiempo, y conocida como “Puericultura”. Exclusivamente trata del niño sano.

Disfunción no neurógena del tramo urinario inferior en pediatría.

















INTRODUCCIÓN


En los últimos 20 años se han definido mejor las alteraciones urodinámicas en niños sin alteraciones neurológicas, que han pasado a ser tan frecuentes o más frecuentes que las neurógenas. El impulso inicia de la urodinamia en niños se debe a estudios de gran trascendencia en pacientes con mielomeningocele, que permitieron una gran precisión en el diagnóstico con implicaciones pronósticas y terapéuticas’. De esos datos se han beneficiado muchos niños sin alteraciones neurógenas, y el cambio conceptual en áreas como el reflujo vésico-ureteral, la enuresis o las infecciones ha sido enorme. Es frecuente encontrar estas alteraciones dentro de capítulos sobre «Vejiga nuerógena en Pediatría». Este era un término muy común hace años pero hoy resulta inespecífico ya que abarca situaciones muy diversas en las que, además de la vejiga, puede estar implicado el esfínter externo y el tramo urinario superior. Esto es válido para los pacientes no neurógenos: es importante sistematizar y detallar los hallazgos en fase de llenado y vaciado. En las páginas que siguen intentaremos resumir de forma sencilla los criterios diagnósticos y terapéuticos actuales de estas dísfunciones.

las formas de presentacion son similares a la disfuncion neurógena : infecciones de repetición (con o sin reflujo) y síntomas miccionales (incluida la enuresis)” «‘. Los síntomas son poco fiables5, pero un buen interrogatorio dirigido nos dará una alta rentabilidad diagnóstica. Frente
a estos cuadros tan inespecíficos, el siguiente paso es descartar una lesión neurógena.

DISFUNCIÓN NEURÓGENA DEL TRAMO INFERIOR:
CLASIFICACIÓN Y CÓMO DESCARTARLA

Las principales causas de disfunción neurógena en la infancia, en orden decreciente de frecuencia, Las diversas formas de la mielodisplasia son las más frecuentes y han servido como patrón clínico y urodinámico: los conceptos de diagnóstico, seguimiento y tratamiento neuro-urológico siguen el mismo esquema salvo donde se especifica. Por diversas razones, la proporciólí de pacientes mielodisplásicos ha disminuido en las unidades de Urología Pediátrica, mientras que las alteraciones no neurógenas han aumentado. las principales causas congénitas de disfunción neurógena tien(len a englobarse bajo la denominación de espina bífida, pero es preferible poder perfilar un diagnóstico más preciso.

METODOLOGIA PARA DESCARTAR LESIÓN NEUROLÓGICA

En la edad pediátrica, una historia clínica detallada, la exploración física (sin olvidar la exploración física de la esplada en busca de lesiones cutáneas o asimetría del pliegue glúteo) y la radiología simple pueden descartar la mayoría de lesiones del tubo neural. Si se sospecha agenesia sacra, debe solicitarse una radiografía de sacro de perfil. Finalmente, en caso de dudas puede utilizarse la Resonancia Nuclear Magnética, consulta
con neuro-pediatra o ambas.

DISFUNCIÓN NO- NEURÓGENA: CLASIFICACIÓN

Es más factible clasificar estas alteraciones según la fase del ciclo miccional a la que afectan, recordando que es posible el solapamiento entre ambas . La mayoría de estas alteraciones son idiopáticas, pero cabe recordar que las intervenciones sobre el tramo urinario pueden producir alteraciones funcionales transitorias o permanentes en ambas fases.
Como en la disfunción neurógena, los síntomas y la radiología pueden ser tremendamente variables, y sólo nos indican una sospecha que debe confirmarse con un estudio urodinámico. El espectro clínico es tan amplio e inespecífico y las posiblidades diagnósticas tan diversas que es una temeridad iniciar tratamientos basándonos en los síntomas y la radiología, ya que se ha demostrado que no son fiables. Si el estudio urodinámico se realiza por un equipo entrenado, con dedicación y paciencia, la morbilidades mínima, las indicaciones que se derivan de un estudio urodinámico pueden implicar un tratamiento prolongado o una intervención, por lo que creemos que está justificado documentar de la forma más precisa posible la disfunción. Si se inicia un tratatmiento de forma empírica (y no digamos si se indica una intervención), la interpretación de los resultados posteriores puede ser muy problemática.

MEGAVEJIGA Y MICROVEJIGA

El hallazgo de megavejiga en la infancia es raro, y no se ha definido el valor a partir de los que se considera una vejiga grande para cada edad.

Una vez descartados los casos de denervación perineal y arreflexia, este cuadro suele corresponder a alteraciones en el aprendizaje de la micción, especialmente en niñas que son instruidas a vaciar su vejiga sólo en el entorno familiar y que por tanto no orinan durante toda la jornada escolar Vacían su vejiga sólo una o dos veces al día en lugar de las 4 a 7 consideradas normales. Algunas causas externas pueden influir en la adquisición de este hábito: lavabos sucios, maestros rígidos que no permiten salir a orinafl educación con patrones erróneos por parte de los padres (algunos obligan a sus hijos a aguantar la orina o a «cortar» el ,chorro durante la micción, hábitos ambos que son TOTALMENTE ERRONEOS). También es posible detectar megavejiga en casos de retención aguda psicógena.

Esta situación puede coexistir sin residuo (más frecuente) o asociarse a alteraciones del vaciado que produzcan un residuo permanente. En ambos casos usamos el término de VEJIGA PEREZOSA (en ingles LAZY BLADDER).

En ocasiones se asocia a infecciones urinaí-ias recurrentes, resistentes al tratamiento, la repercusión sobre el aparato urinario superior es excepcional. la vejiga tiene una gran capacidad, con acomodación normal.

En la fase de vaciado puede haber ) detrusor acontráctil o bien ) contracción no sostenida del detrusor ,ipocontráctil en el tiempo) debido tanto a la sobredistensión (que ha provocado fallo miógeno) como a la gran cantidad de orina que debe evacuarse. Independientemente de si el
detrusor se contrae o no, existe abundante residuo.
El tratamiento consiste en cambiar los hábitos mediante una miccción pautada, que debe controlarse con una gráfica frecuencia/volumen. En los días lectivos, el niño puede anotar la frecuencia y durante los fines de semana la hora y el volumen de cada micción. Con esta medida se suele obtener la curación y es raro que se precise recurrir al cateterismo intermitente postmiccional. Habitualmente, los volúmenes que se obtienen con el cateterismo irán disminuyendo y podrá irse espaciando. No existen datos sobre la eficacia ni seguridad en niños del Cloruro de Betanecol para esta indicación, ni disponemos de experiencia en pediatría con dicho fármaco.

la disminución de la capacidad vesical o microvejiga, suele asociarse a inestabilidad o baja acomodación. Es raro encontrar una vejiga de baja capacidad y acomodación normal en la infancia.

Enuresis

Es importante distinguir clinicamente la enuresis nocturna monosíntomática de la enuresis con síntomas diurnos (habitualmente de llenado: polaquiuria, imperiosidad y escapes intermiccionales) o infecciones de repetición. En este último caso, la incidencia de ID será superior al 50%, por lo que el estudio urodinámico es esencial. En nuestro medio, indicamos el estudio a partir de los cuatro años. También es frecuente la ID en pacientes enuréticos monosintomáticos de mayor edad (a partir de los 10 años). El resultado del tratamiento con anticolinérgicos suele atajar de forma eficaz los síntomas diurnos y los pacientes suelen quedarse
con algún escape ocasional por la noche”.

Reflujo vésico ureteral e ID

Fue Koff quien en 1979 sistematizó la relación entre RVU e ID en niños, aunque lapides y Diokno ya habían observado su coincidencia en1970. Otros autores han comunicado la asociación con una frecuencia variable entre el 34 y el 94% .

Existía la suposición teórica de que el reflujo supondría un artefacto para el estudio urodinámico puesto que parte del líquido infundido pasaría a los riñones y estaríamos valorando la vejiga y dicho sistema. Sin embargo, se ha comprobado que la cantidad que refluye casi nunca supera el 10% de la capacidad vesical y que el grado de reflujo no tiene correlación con la disminución de capacidad. Aunque se definieron algunos datos urodinámicos que suponían riesgo para el tramo urinario superior, pero nosotros no pudimos reproducir estos resultados. La presencia de ID correctamente tratada supone un factor de buen pronóstico en el RVU, frente a los pacientes con vejiga estable. El tratamiento de la inestabilidad produce una reducción del grado del reflujo en la mayoría de casos, aunque el tratamiento pueda ser prolongado, la persistencia
del reflujo, suele asociarse a la persistencia de alteraciones urodinámicas.

Las indicaciones del estudio urodinámico en pacientes con reflujo son:

1. Resistencia a la quimioprofilaxis.
2. Pacientes en los que se planea un reimplante vésico-ureteral.
3. Síntomas asociados diurnos (polaquluria, imperiosidad, escapes) o enuresis.
4. Presencia de RVU tras 5 años de seguimiento.
5. Presencia de alteraciones radiológicas sugestivas en la cistografía miccional (poco específicas).

Creemos esencial un estudio urodinámico antes de una intervención de reimplante, salvo en casos de reflujo grado y con infecciones severas.
Aunque este criterio no es compartido por todo el mundo, existen varias implicaciones terapéuticas importantes en caso de que haya inestabilidad del detrusor (ID):
1. la ID suele responder al tratamiento anticolinérgico de forma paralela al RVU, por lo que muchos reflujos se resolverán de forma segura con tratamiento médico.
2. Si se interviene a pacientes con inestabilidad, además de los riesgos propios de la intervención, los resultados serán peores.
Excluidos los problemas técnicos, la causa más frecuente de persistencia de RVU tras el reimplante es la inestabilidad.

Tratamiento de la ID

Como en el caso de la hiperrefiexia, el cloruro de oxibutinina sigue siendo la única opción. Afortunadamente resulta efectivo (tanto clínica como urodinámicamente) en un 72%. Es posible la curación clínica con persistencia de inestabilidad asintomática. En los niños con infecciones, el cloruro de oxibutinina permite la retirada de la quimioprofilaxis. En los pacientes afectos de enuresis, el efecto es más claro sobre los síntomas diurnos, y más tardío sobre el escape nocturno”. No hemos podido hallar la razón, pero el subgrupo de varones con enuresis y capacidad disminuida tiene una respuesta muy mala a la oxibutinina. El fracaso global (ausencia de mejoría clínica y urodinámica) ocurre en un 8%”. En muchos casos de fracaso suele haber falta de cumplimiento, por lo que debe insistirse en una correcta toma, que puede ser prolongada.

Ya hemos comentado que no hay datos para recomendar otro tratamiento, salvo el bromuro de emepromio, por lo que la inestabilidad resistente a la oxibutinina es un reto que la investigación clínica deberá resolver, la indicación de ampliación vesical en niños neurológicamente normales es muy rara, pero posible37. Recientemente se han introducido nuevos fármacos para la inestabilidad en adultos (Cloruro de Trospio y Tolterodina), con un perfil de efectos adversos ligeramente superior a la Oxibutinina.

Se han comunicado resultados iniciales en estudios clínicos en niños, sin embargo la documentación es por el momento escasa y creemos que sólo deben usarse en ensayos clínicos o contextos muy controlados.

las complicaciones potencialmente mortales (arritmias cardíacas) son bajas, pero su importancia es suficiente como para ser muy cautos en el uso de estos fármacos en la población pediátrica hasta que existan más datos.

Estudio Urodinámicofrente a la sospecha de inestabilidad. ¿Cuándo? Un estudio realizado por un equipo adiestrado tiene una bajísima morbilidad, por lo que resulta incomprensible que se defienda el poder iniciar un tratamiento anticolinérgico basándonos sólo en síntomas o en estudios que no exploran la fase de llenado (flujometria y residuo), aunque estas opciones estén defendidas por equipos de prestigio. El tratamiento de la inestabilidad es muy efectivo si está bien indicado, pero no está exento de efectos adversos y puede prolongarse durante más de un
año.

Con los datos disponibles hoy, creemos que el estudio urodinámico es absolutamente necesario para el diagnóstico inicial de la inestabilidad y antes de iniciar un tratamiento. Los síntomas pueden ser confusos y el estudio puede sugerirnos que no está indicado el tratamiento con oxibutinina.

En casos en que no hay reflujo, si la respuesta clínica es buena, puede obviarse el estudio de control. Sí es necesario en caso de falta de respuesta o si existe reflujo”.

La expresión «Vejiga hipertónica de capacidad reducida» se usó en una de las primeras clasificaciones de la ID, que incluía patrones muy diversos. Es un término que se presta a confusión y que corresponde a lo que hoy denominamos inestabilidad del detrusor.

Hipoacomodación aislada La baja acomodación aislada es un cuadro urodinámico distinto que puede corresponder a varias causas, entre ellas la fibrosis del detrusor por ejemplo por tuberculosis génito-urinaria), cistitis rádica, cistitis intersticial y también a la denominada inestabilidad oculta.

Aunque se han definido los valores normales (superior a 50 ml/cm 1420), no se han definido los valores patológicos. En adultos, se ha dado la cifra de 10 ml/cm H20 como un valor claramente anórmal 7 y en niños con disfunción neurógena se han propuesto nomogramas que relacionan el volumenen el que la presión vesical llega a 30 cm H 20. Al hablar de baja acomodación, la capacidad vesical debe valorarse en función de la presión que se consigue. Por ejemplo, un niño de 7 años puede tener una capacidad adecuada para su edad (250 mí), pero si la presión a dicha capacidad es de 30 cm H 20, tiene una hipoacomodación severa (inferior
a 10 ml/cm 1420).

Es un hallazgo frecuente en el seguimiento de niños con múltiples intervenciones sobre su vejiga, y en los pacientes con extrofia vesical cerrada. En algunos estudios controlados con placebo, algunas pacientes con hipoacomodación aislada que recibieron el placebo habían desarrolIado inestabilidad del detrusor 39 y también es posible observar una baja acomodación en un paciente que tenía inestabilidad y que está recibiendo tratamiento con oxibutinina (se podría tratar de una fase intermedia antes de la curación).

Por tanto, parece que algunos casos de baja acomodación corresponden tanto a inestabilidad oculta como a inestabilidad en fase de curación. la presentación clínica de una baja acomodación es similar a la de la inestabilidad: polaquiuria con o sin escape, enuresis y con menos frecuencia infecciones y reflujo vésico ureteral. Aunque en niños sea más raro, es esencial descartar causas como la tuberculosis o lesiones vesicales.
En los casos en que se ha descartado la fibrosis del detrusor, el tratamiento inicial puede ser el cloruro de oxibutinina a las dosis habituales.

la respuesta en los casos de fibrosis será menos satisfactoria. Independientemente de la causa, es preciso vigilar estrechamente a estos pacientes con una cistometría anual, que debe compararse con las previas.

ALTERACIONES DE LA PASE DE VACIADO DETRUSOR HIPOCONTRACTIL

las alteraciones de la contractilidad del detrusor en la infancia suelen responder a una alteración neurológica. Ya hemos mencionado el detrusor hipocontáctil por sobredistensión en los casos de vejiga perezosa. Ocasionalmente se observan niños con una contracción no sostenida del detrusor.
Puede acompañar a una ID, pero también está presente en pacientes con una fase de llenado normal, en cuyo caso no requiere tratamiento.

OBSTRUCCIÓN INFRAVESICAL

Es un término urodinámico que define la presencia de altas presiones en la fase de vaciado con flujo bajo. Se usa la fórmula de la resistencia uretral, dado que no existen nomogramas aceptados para la población pediátrica (Resistencia uretral = P ves en Qmax/(Qmax)2). En adultos se considera obstrucción si el valor es superior a 0,2 en la mujer y 0,6-1 en el hombre, y hay una flujometría compatible con obstrucción). Los síntomas pueden no ser tan evidentes en los niños como en los adultos. Si la obstrucción lleva cierto tiempo de evolución es frecuente que se desarrolle inestabilidad del detrusor secundaria e hipertrofla del mismo, visible en la ecografia vesical.

la obstrucción puede deberse a múltiples causas anatómicas (válvulas de uretra posterior y anterior), así como a estenosis de uretra secundaria a intervenciones o reconstrucciones del cuello vesical.

También existe la obstrucción funcional, que es la que nos ocupa y que sería un cuadro prácticamente igual al síndrome de Hinman, pero sin complicaciones en tramo superior ni alteraciones digestivas. Es la que se produce con una uretra y cuello vesical normales, sin ningún tipo de estenosis.

Podemos difereciar dos tipos de contracción esfinteriana estriada durante la micción: una que es leve, episódica, que no produce trastornos del tramo superior (es la llamada micción disfuncional («dysfunctionalvoiding») y otra, grave, presente en todas las micciones, con alteraciones del tramo superior, que es el Sindrome de Hinman (disinergia vésicoesfmteriana no neurógena)’. Estos cuadros pueden ser la causa de inestabilidades que no responden al tratamiento.
La contracción esfinteriana durante la micción en niños es un tema de gran controversia que empieza por una definición poco precisa de los parámetros.

la contracción esfinteriana ocasional durante la micción es un artefacto frecuente, y a veces es difícil diferenciar artefacto de alteración evidente. Para Griffiths es necesario que se produzca contracción esfintenana clara y residuo significativo persistente4k Otros autores consideran esta definición poco precisa. Aunque su asociación con la inestabilidad es frecuente, no alcanza valores significativos en todos los estudios. Algunos autores consideran una presión del detrusor superior a 80 cm durante el vaciado como signo de disfunción miccional. El problema con este cuadro es que se trata de una alteración leve, y en el limite con la normalidad.

El tratamiento suele ser un relajante muscular y ansiolítico (diacepam), con un control estricto de residuos y parámetros urodinámicos. Si el residuo es elevado y produce complicaciones, puede estar indicado el cateterismo intermitente. En nuestra experiencia, este cuadro es muy raro, y la
mayoría de inestabilidades cursan con una fase de vaciado normal.

SíNDROME DEHINMMAN
(VEJIGA «NEURÓGENANO NEURÓGENA»)

Hemos conservado, por su popularidad, el término difundido por Alíen en 1977. Sin embargo, quizá sería más lógico llamarle «disinergia esfinter-detrusor no neurogénica». Todos se refieren, con ligeras variaciones, al mismo síndrome descrito por Hinman en 1974. Se habla de Síndrome de Hinmman cuando hay una contracción simultánea del detrusor y del esfinter uretral estriado que conlíeva una grave obstrucción funcional, con dilatación dcl aparato urinario superior e insuficiencia renal por vaciado defectuoso, con residuo postmiccional
importante.

En algunos pacientes, las alteraciones miccionales se asocian a una expresión facial característica (cuando ríen, parece que su expresión sea a del llanto). Esta asociación se ha denominado

Síndrome de Ochoa y se han observado casos familiares. Aunque no se ha detectado alteración
neurológica, se da una proximidad del centro de la micción en la formación reticular con el origen de los nervios faciales.

A pesar de que la disinergia se observa casi exclusivamente en pacientes con lesiones suprasacras de la medula espinal, se han publicado varios trabajos sobre niños con disinergia sin lesión neurológica demostrable. Son niños que presentan todos los rasgos funcionales,y radiológicos de una disfunción neurógena clásica, incluso con sus complicaciones, sin que se pueda evidenciar ninguna alteración neurológica.

El cuadro clínico se presenta con enuresis (60%), incontinencia diurna (60%), disfunción intestinal (encopresis, estreñimiento) (80%), infección urinaria (40%) y alteraciones emocionales.
La mayoría de estos niños vacian su vejiga en forma interrumpida, con un chorro débil y orina residual. El examen neurológico es absolutamente normal. No es infrecuente que estos niños hayan sido sometidos a alguna cirugía urológica (reimplante, intervenciones sobre el cuello etc.).
Los niños parecen resultar afectados más a menudo que las niñas.

Radiológicamente se suele observar una intensa repercusión sobre el aparato urinario: ureterohidronefrosis (70%), reflujo vesicoureteral (50%), y el hallazgo más llamativo, la vejiga trabeculada «en abeto) > (100%), con abundante orina residual. Estas imágenes radiológicas son imposibles de diferenciar de las vejigas neurógenas verdaderas. En la cistouretrografía miccional la uretra posterior puede estar dilatada con una impronta a nivel del área del esfínter estriado. Los estudios urodinámicos son de la máxima importancia para categorizar este tipo de afección.

Durante el llenado suele existir inestabilidad del detrusor. Las presiones durante el vaciado están significativamente elevadas y la contracción del detrusor es, a menudo, inefectiva. La EMG del esfínter externo revela un alto nivel de actividad en reposo y una respuesta normal a la estimulación refleja sin indicio de denervación. Durante la micción, el esfínter no se relaja completamente o lo hace sólo por cortos períodos.

El resultado es un chorro urinario pobre o entrecortado, asociado con elevadas presiones intravesicales. La consecuencia es la hipertrofia del detrusor y su trabeculación y, en algunos casos, ureterohidronefrosis provocada bien por reflujo vesicoureteral o por obstrucción secundaria ureterovesical.

De entre las teorías que intentan explicar esta alteración, la más documentada es la hipótesis funcional: algún trastorno desconocido produce la alteración de la función vesicouretral, creando una pobre coordinación, con sus consecuencias. Hinman y Alíen han sugerido que el fallo radica en un mal aprendizaje de estos niños de cómo relajar completamente su esfinter externo durante la micción.

Esta micción anormal representaría una persistencia de la fase de transición en el desarrollo del control esfinteriano. En ese momento, la inhibición de una micción es debida a un aumento de la actividad esfinteriana. La prolongación en el tiempo de esta fase, o la regresión a ella, desencadenaria el síndrome.

Este retraso en el proceso madurativo puede ser atribuido a tensiones emocionales que afectan al niño o a efectos psicosomáticos causados por su ambiente familiar o su entorno. Puede coexistir un entorno familiar conflictivo (drogadicción, divorcio) y se ha descrito su presencia en casos de niños con antecedentes de abusos sexuales.

El tratamiento debe ir dirigido a aumentar la habilidad miccional del niño y a erradicar las presiones psicológicas cuando existan. la educación esfinteriana con micción horaria es la parte primordial. El tratamiento farmacológico debe incluir Oxibutinina si existe inestabilidad y diacepam para disminuir la hiperactividad esfinteriana. No existen otros fármacos que puedan recomendarse de forma generalizada. Pueden ser necesarias sesiones de biofeedback en las que se enseñe al niño cómo orinar aunque los resulados de las mismas varían de forma considerable.

Puede hacerse mediante una sonda rectal con EMG y flujometría (Flujo, EMG, Pabd). Es una situación casi fisiológica pues no requiere sondaje. El paciente puede aprender a orinar sin contraer su esfínter y sin realizar prensa abdominal.

DISINERGIA LISA

Recientemente hemos observado casos en varones adolescentes de la denominada disinergia lisa. Son pacientes que acuden por síntomas de vaciado y en los que se evidencia una obstrucción infravesical severa en ausencia de estenosis de uretra y en los que no se detecta actividad esfinteriana estriada durante la micción. En la exploración cistoscópica se observa una uretra y esfínter normales y un cuello vesical cerrado, que es el causante de la obstrucción, dado que a esa edad no existe crecimiento prostático. El diagnóstico puede realizarse mediante estudio vídeo-urodinámico. Una vez establecido, el tratamieto es la cervicotomía (incisión endoscópica del cuello). Esta maniobra tiene el riesgo de producir eyaculación retrógrada, por lo que es imprescindible realizar estadio de semen y, en caso de que sea viable, criopreservación del mismo.
La sintomatología miccional mejora de forma clara tras la intervención,como lo hacen los parámetros urodinámicos.

BIBlIOGRAFÍA


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Las deformaciones corporales en la pediatría española. Tradición y ciencia ante el desarrollo de la infancia, 1800-1930
















RESUMEN



Las alteraciones de la forma del cuerpo en los niños proceden, bien de malformaciones congénitas o problemas patológicos en el proceso de crecimiento y desarrollo, bien de prácticas populares y, por tanto, tendrían, en este último caso, un origen cultural. A lo largo del siglo XIX y primeras décadas del XX, tuvo lugar el tránsito de la visión tradicional del cuerpo infantil, cuya salud y problemas de enfermedad estaban encomendados a las mujeres, a los nuevos planteamientos en un espacio cada vez más medicalizado en el que los cambios en la estructura corporal normal serán interpretados desde la óptica de la ciencia.

INTRODUCCIÓN

Pocas líneas de investigación dentro de la historia de la medicina han crecido tan vigorosamente en los últimos años, como las referidas a la infancia. Como botón de muestra, la reciente celebración en Ginebra de un encuentro internacional, Health and the Child. Care and Culture in History, auspiciado por la European Association for the History of Medicine and Health. Como ha sucedido en otros campos historiográficos, hasta la aparición del libro de Ariès, estos temas apenas tenían el estatus de una nota a pie de página, salvo honrosas excepciones. En lo que se refiere a nuestro país, hemos tenido ocasión de seguir este proceso en el contexto de las corrientes histórico-científicas internacionales; la historia de la salud y la enfermedad de los niños está siendo un banco de pruebas donde experimentar y aplicar corrientes historiográficas: las perspectivas annalistes, foucaultianas o constructivistas, entre otras, han sido algunos de los marcos teóricos de referencia.

Por lo demás, la confluencia en este tema de la salud infantil de disciplinas con tradiciones diferentes: la demografía histórica, la historia sociocultural, la historia de la educación, la historia económica, la sociología y la propia historia de la medicina, está contribuyendo a hacer de este campo un tema intelectualmente rico y lleno de posibilidades. Tal interés no puede ser atribuido exclusivamente a la obra de Ariès que ha servido, sin duda, para abrir y estimular el debate sobre las transformaciones históricas experimentadas en las actitudes sociales frente a la infancia. Como en el caso de las historias del cuerpo, de la sexualidad o del género, el estudio de la infancia ha sido también un medio para iluminar situaciones actuales, especialmente en lo referente a situaciones de violencia y maltrato ejercido sobre niños o el rechazo de los niños nacidos con taras congénitas. No pocas publicaciones e informes realizados por agencias internacionales como la Organización Mundial de la Salud, han utilizado con mayor o menor acierto la historia como un elemento más de reflexión y comprensión de acti- tudes contemporáneas.

En este estudio partimos de la hipótesis de que las desviaciones de la normalidad en el tamaño y la forma del cuerpo de los niños, tal y como fueron interpretadas en fuentes médicas españolas, obedecieron a transformaciones profundas que estaban teniendo lugar, a la vez, en el campo de la ciencia y de las actitudes sociales, con respecto a estas edades de la vida. El punto de vista de la medicina académica sobre las deformidades, vamos a abordarlo des- de una doble óptica: por un lado, las opiniones de los galenos sobre algunas prácticas tradicionales que modificaban la forma del cuerpo para adaptarla a patrones estéticos y, sobre todo, a la prevención de patologías futuras.

En segundo lugar nos referiremos a los caminos por los que se racionalizaron, interpretaron y clasificaron las anomalías, deformidades o vicios de conformación, los tres términos más utilizados en el período de estudio para desig- nar las desviaciones de la normalidad arriba citadas. Las fuentes utilizadas proceden de la selección de obras pediátricas editadas en España entre 1800 y 1930, monografías y artículos de revistas médicas.

La escasez de estudios auténticamente originales y la relativa frecuencia de las traducciones al castellano de las más importantes obras realizadas en otros países europeos que incluyen aportaciones y addenda muy amplias de los traductores españoles la mayor parte de dichos traductores fueron per- sonajes centrales en el desarrollo de la pediatría en España justifica su inclusión en el conjunto de fuentes estudiadas.


LA CONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD MÉDICA DE LA INFANCIA. EL NIÑO NORMAL

Se han señalado similitudes y conexiones sociales e intelectuales entre la aparición de una «identidad médica» propia en el caso de las mujeres y el de los niños. Moscucci9 por ejemplo, ha señalado los caminos mediante los cua- les la construcción científica de la dicotomía hombre/mujer, fundamental para el nacimiento de la ginecología como especialidad médica, anduvo paralelo al de la dicotomía niño/adulto, base de la nueva práctica pediátrica, nacida en el contexto de la medicina hospitalaria francesa en el período inmediatamente pos- terior a la Revolución de 1789 y extendida rápidamente al resto de Europa.

La imagen que de esas edades tempranas de la vida humana se tenía en torno a 1900 supone un desarrollo según algunos autores un cambio cualitativ de la construcción tardoilustrada y romántica del niño, de su «descubrimiento» según la conocida frase de Ariès, como una conjunción de inocencia y muerte. La mortalidad infantil era entendida, en ocasiones, de manera fatalista e incluso como el precio que había que pagar por la civilización. Por el contrario, el redescubrimiento del niño en las primeras décadas del siglo XX, partí de supuestos distintos, la consideración de la enfermedad y la muerte infantiles como algo evitable, una idea que aparece de forma insistente en la obra de higienistas y pediatras españoles en los inicios del siglo veinte y aún, antes. La mortalidad infantil comienza a verse como un problema nacional que puede tener solución. Aunque es evidente que no puede hablarse de una absoluta novedad y de que estas apreciaciones están ya presentes en el mun- do moderno, no será hasta el siglo XX que este problema alcanzará una visi- bilidad y difusión importantes. La mortalidad infantil13, como problema social y político, formaba parte de un discurso más amplio en el que la defensa de la salud y el bienestar de los niños iba ligado a la preocupación por el deterioro nacional, la despoblación y la raza, es decir, muy cercano a los movimientos de medicina social y eugenesia14. El papel que jugaron los médicos en esta situación es lo que vamos a comentar a continuación. Las características del movimiento de especialización pediátrica en Espa- ña son conocidas en parte, así como la medicina social de la infancia y sus com- ponentes institucionales como la legislación protectora, los consultorios de lac- tantes, las escuelas de puericultura o los servicios de medicina escolar15. Estos últimos aspectos han sido bien estudiados en el marco de las luchas sanitarias de principios de siglo XX en España16. El período comprendido entre 1880 y 1930 es el más importante desde el punto de vista de la iniciación de la espe- cialidad entre nosotros y un buen dato que apoya este aserto, además de la apa- rición de cátedras en las facultades de medicina, asociaciones profesionales y hospitales especializados, es la existencia de veinte y dos revistas de tema pediátrico, algunas de vida muy efímera. En todos estos foros se reivindica con fuerza la necesidad de que existieran médicos dedicados ex profeso a estas eda- des de la vida, los únicos que podían resolver la sangría de vidas perdidas en la infancia. Los modelos a seguir proceden, sobre todo, de la pediatría fran- cesa y alemana y reiteradamente se habla de las cualidades que un médico de niños debe tener; el catálogo de cualidades es muy extenso y de gran calado, porque su función primordial es la de velar por el porvenir de la propia socie- dad, representado por los niños y de este modo, cooperar en el gobierno de los pueblos17. En varias números de La Medicina de los Niños, una de las revis- tas más emblemáticas de este período, se insiste en el papel que los médicos deben jugar en la protección de la infancia ya que «no hay asunto relaciona- do con ella en que dejen de intervenir los médicos»18. Ahora bien, para cum- plir tan importante función, es necesario que los poderes públicos y la socie- dad en su conjunto, respeten su papel y que cuenten con el monopolio legitimado de los asuntos que atañen a la salud y la enfermedad de los niños, excluyendo otros actores: «La medicina doméstica tiene sus ventajas en casos leves, siem- pre que no se extralimite de la esfera de los tratamientos sencillos, aconsejados por nosotros mismos [los médicos]. Generalmente indi- camos los de uso externo y alguna medicación inofensiva en el inte- rior, dando así tiempo a llamar al médico... Pero si en vez de recurrir a la ciencia, se escucha a comadres, a curanderos o a charlatanes que poseen un específico para cada enfermedad, o una panacea para todos los males, entonces se tocan los resultados funestos y la cifra de mor- talidad de los niños aumenta de un modo aterrador»19. En el marco de la pediatría institucionalizada se establecieron los estánda- res de normalidad biológica para estas etapas de la vida. En primer término, es destacable la conceptualización autónoma y diferenciada de las otras edades desde el punto de vista de la salud y de la enfermedad20. En definitiva, el niño no es un adulto en miniatura sino que tiene una identidad propia que le viene dada, sobre todo, por el crecimiento. Esta orientación aparece explícitamen- te en los textos pediátricos de principios del XX como los de Martínez Var- Esta caracterización médica tenía otra serie de correlatos como la idea de que, aunque el orden del desarrollo normal de la anatomía y la fisiología infan- tiles se hubiera roto, los médicos todavía podían hacer algo, especialmente en aquellos casos en los que causas externas— la pobreza, las carencias nutritivas o la falta de higiene— eran las predominantes en el problema de alteración de la normalidad, como sucedía por ejemplo en el caso de los niños raquíticos.

LAS PRÁCTICAS TRADICIONALES Y EL CUERPO DEFORMADO

Elisabeth Bandinter25 tuvo el mérito de incitar a la reflexión, a interrogar- se el «porqué», antes de haber analizado el «cómo» de comportamientos de los adultos para con los niños en el Antiguo Régimen. En este sentido, no son pocos los estudios que, desde la antropología y la historia26 han abordado el significado y la lógica que ciertas prácticas, relacionadas con los cambios arti- ficiales de la forma corporal en el recién nacido, tenían para la población. No son tan abundantes, por el contrario, los trabajos circunscritos al período con- temporáneo27. La entrada en la vida está marcada en los seres humanos por el signo de la fragilidad y por la necesidad de contar con el auxilio de los otros para poder sobrevivir. El cuerpo del recién nacido no puede tenerse en pie, su organismo aparece como inacabado y necesita ser remodelado y completado para que su morfología se adapte a la normalidad. De este modo, el cráneo, la nariz, las orejas, las manos, a veces, el pecho en las niñas, tenían que ser modificados siguiendo unas reglas transmitidas por la tradición con arreglo a unos rituales. Estas rectificaciones debían realizarse a lo largo de las primeras semanas de vida. En España esta práctica está datada, al menos, desde las primeras mono- grafías pediátricas del período renacentista28 y de su persistencia en el perío- do contemporáneo nos habla, por ejemplo, la bien conocida encuesta del Ate- neo de Madrid de 190129. La obra de Salcedo y Ginestal30 cuyo objetivo era luchar contra ideas y prácticas populares sobre la salud maternal e infantil, til- dadas de supersticiosas y perjudiciales, es un exponente muy significativo de un punto de vista que era común entre los médicos. Fue precisamente un inci- dente relacionado con dichas prácticas populares, en el que se vio envuelto en su actividad profesional, el que le empujó a tomar la decisión de escribir el libro31. Médicos y antropólogos van a ocuparse del tema en un momento de ins- titucionalización, por un lado, de la antropología en su dimensión de antro- pología física, y de la especialidad pediátrica, por otro. Los discursos en ambos casos son coincidentes: se trata de costumbres populares «bárbaras» frente a las cuales la ciencia debe imponer su mensaje racionalizador, una racionalidad que tiene que actuar como guía de costumbres y hábitos que se consideraban perjudiciales para la salud32. No son pocas las voces que se alzan estableciendo relaciones entre determinados tipos de idiocia y de cretinismo con la deformación craneal y de ese modo aparece en los más importantes diccionarios de medicina33. A partir de la segunda mitad del siglo XIX y especialmente de la mano de la antropología francesa, muy en particular, de la escuela de Broca34, se comenzaron a estudiar sistemá- ticamente los tipos de deformación craneal, extrayendo datos de los niños que acudían a las escuelas. El trabajo fue extraordinariamente ambicioso y contó con el apoyo de las autoridades en salud pública35, y los resultados, además de indicar la gran difusión de la práctica, databan, además, la pau- latina desaparición de la misma desde 1880 y, sobre todo, desde los años veinte, proceso que se inició antes en los núcleos urbanos que en el mundo rural.
Tipos de deformación Aunque la deformación craneal fue la más frecuente, sin embargo, otras muchas partes del cuerpo fueron también remodeladas. De hecho, muchas de las manipulaciones llevadas a cabo en ocasiones por las matronas o por las propias mujeres para alargar el cráneo o bien redondearlo a través de la compresión mediante vendajes, solía ir acompañada de la deformación de las orejas, que se aplastaban situándolas contra los planos laterales de la cabeza sobre la región temporal. Otra zona del rostro que se moldeaba fue la nariz que se empujaba y alargaba con los dedos o, por el contrario, se apretaba hacia la base de los huesos nasales si se consideraba que era dema- siado grande. En el caso de las niñas, además de procurar que el cordón umbilical no quedara prominente, también se estiraban y retorcían los pequeños pezones como una práctica premonitoria y necesaria para la fun- ción maternal posterior de la recién nacida. Otra maniobra consistía en poner las pequeñas manos encima de las de la persona adulta, estirando los dedos, separándolos y masajeándolos. Una de las manipulaciones de mayor per- sistencia en la tradición popular, fue la ruptura del frenillo debajo de la len- gua, normalmente con la introducción de los dedos pulgar e índice, seccio- nándolo con las uñas. Su objetivo era preventivo, eliminar lo que se suponía podía ser un freno mecánico para lograr una buena articulación del lengua- je evitando, de ese modo, tartamudeces y otro tipo de dificultades en el habla y la deglución. Finalmente, en cuanto las comadres tenían lista la cabeza del niño, pasaban a «hacerlo el ano», es decir, a remodelar el esfínter y pro- ceder a su apertura artificial mediante la introducción del dedo meñique untado de aceite. 3.2. La actitud de los médicos. La lógica de las prácticas de deformación Del mismo modo que fueron numerosos los médicos ilustrados que alza- ron sus voces frente a la envoltura prácticamente total mediante vendajes que dejaban muy pocas partes del cuerpo al descubierto, el siguiente paso, en el siglo XIX y primeras décadas del XX, fue la lucha frente a las deformaciones descritas arriba. El cuerpo médico, en su conjunto, hace continuos llama- mientos a la necesidad de que cesen dichas manipulaciones, culpabilizando a matronas y entendidas y a las propias madres36, a través de diversos medios que fueron variando a lo largo del tiempo: mediante escritos y panfletos divul- gativos, y en las primeras décadas del siglo XX, coincidiendo con las luchas sanitarias contra la mortalidad infantil, a través de medios de propaganda ins- titucionales, contemplados en normativas sancionadas por las autoridades polí- ticas. El debate no se dio sólo en el escenario estrictamente médico —como por ejemplo los problemas de tipo infeccioso causados por los vendajes, la mayor presencia de mastoiditis por la deformación del hueso mastoides o, todavía más grave, la relación entre deformación y mala salud mental—, sino que en él intervinieron también otros elementos doctrinales de tipo biológico que entra- ban en la polémica evolucionismo-antievolucionismo, sobre la herencia de los caracteres adquiridos. Sin embargo, como en otros casos se ha puesto de relieve37, las prácticas tenían para la población, una lógica interna que puede entenderse a través de tres tipos de explicación: por un lado, la deformación es una forma de pro- tección. De ese modo, el deseo de preservar de las intemperies climáticas y de los traumatismos la cabeza del niño, justificaban el vendaje de la cabeza. Las madres buscaban proteger el cráneo, sobre todo la fontanela anterior y muchas veces esta protección se prolongaba hasta los tres o cuatro años. Según esta hipótesis, la deformación aquí no sería sino un resultado secun- dario e involuntario de esta protección. Sin embargo, no parece muy plausi- ble esta conjetura, y por ello se han aventurado otras. Por ejemplo, se aduce que junto a esta protección de la cabeza, también se añadía la preocupación por reducir el tamaño de la fontanela cuyas dimensiones parecieran excesi- vas a las matronas, y que acabaría por un ensanchamiento de los huesos de la calota craneal. Así, los vendajes servían para mantener en su sitio los hue- sos del cráneo.

LAS CAUSAS DE LAS DEFORMIDADES, SU TIPIFICACIÓN Y PREVENCIÓN

Las diferencias sustanciales que se observan en las fuentes propias del siglo XIX, con lo que van a ser los planteamientos posteriores, pueden quedar cla- ramente reflejadas a través de dos testimonios. El primero, tomado de Salce- do, tras hacer referencia a la posibilidad de que ciertas creencias populares sobre el origen de las deformidades corporales que inmediatamente comenta- remos en el epígrafe siguiente, pudieran tener visos de certeza, no toma par- tido entre partidarios y detractores de estas etiologías populares, consideran- do que el estado de la ciencia no permitía explicar suficientemente lo que parecían ser hechos demostrados. En cambio, ya en las primeras décadas del siglo XX, el discurso es completamente diferente. No se entra ni siquiera a escuchar la versión profana de tales anomalías, sino que se estudian directa- mente desde la clínica utilizando todas las herramientas conceptuales y meto- dológicas que, en gran medida, ya existían con anterioridad. No fue tanto un cambio de métodos sino un cambio programático. El tema es interesante por- que añade complejidad a un proceso, el de la medicalización, que se conside- raba homogéneo y sin fisuras a partir de finales del siglo XVIII. Como aca- bamos de comentar, por el contrario, en el caso de algunos médicos ochocentistas, es posible encontrar por parte de ellos un cierto interés por el acercamiento a lo que se ha denominado la «narrativa» de los pacientes38. En los textos médicos del Ochocientos, no pocas veces médicos y profa- nos participaban de puntos de vista parecidos con respeto a la causa de las deformaciones. Las impresiones morales que pudiera sufrir la embarazada —emociones, sustos, deseos incontrolables en el caso de los «antojos»— po- dían producir impresiones en el feto.

Encuesta nacional sobre las urgencias pediátricas. Aspectos organizativos y funcionales


Introducción:
El conocimiento de la estructura y funcionamiento de los servicios de urgencias pediátricos hospitalarios es fundamental para diseñar y promover acciones de mejora. Objetivos: 1. Conocer aspectos sobre la organización y funcionamiento de las urgencias pediátricas de hospitales. 2. Determinar el grado de cumplimiento de los Indicado- res Básicos de Calidad establecidos por la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP). Método: El Grupo de Calidad de la SEUP diseña una encuesta dirigida a responder los objetivos planteados que se remite a los responsables de 40 hospitales con miembros de la SEUP. Se recogen las respuestas recibidas en el período transcurrido del 09/2006 al 01/2007. Resultados: Son 34 encuestas de centros repartidos por toda España. Veintitrés (68%) tienen un responsable específico de urgencias, 25 (74%) staff propio y 30 (88%) MIR. Durante las noches y fines de semana, la asistencia corre a cargo en muchos casos de personal no específico de urgencias. La libranza de guardias genera problemas asistenciales en 18 centros (53%). En cuanto a los indicadores destaca que: en los del Área de Patologías el cumplimiento del estándar varia entre el 56 y el 88%, en los del Área de Actividades 7 no disponen de triaje (21%), en los del Área de Documentación todos (100%) cumplimentan el informe de asistencia y 22 realizan codificación diagnóstica (65%), en los del Área de Trabajo 33 hospitales revisan el carro de paros (97%). Conclusiones: Se observan importantes oportunidades de mejora tanto a nivel estructural como funcional. La escasez de profesionales y/o responsables específicos es el fac- tor principal que justifica los problemas detectados. El cumplimiento de los Indicadores presenta una evaluación correcta en el área de patologías pero se observan deficiencias debidas a sistemas informáticos insuficientes en las de actividades y documentación. Palabras clave: Servicios de urgencias de pediatría. Indicadores de calidad. Encuesta.


Introducción Los servicios de urgencias hospitalarios repre- sentan, en muchas ocasiones, el primer contacto de los pacientes con el sistema sanitario y se han convertido en una de las partes más importantes y complejas de los hospitales. En el ámbito pediátrico son varias las publicaciones que refieren un importante aumento de la demanda asistencial lo que ha generado o incrementado numerosos problemas de tipo organizativo y funcional en los di- ferentes puntos asistenciales. Entre estos problemas y de forma recurrente se destaca la mencionada demanda exagerada, la falta de personal, la interferencia de las “guardias” con otras labores asistenciales, la injustificada variabilidad en la práctica clínica o el déficit de conocimientos específicos de la especialidad entre profesionales que atienden esporádicamente pacientes con patología aguda. Esta serie de problemas y el manido tópico aunque cierto de que “las urgencias son el escaparate del hospital” son argumentos que, intentando ver su parte positiva, ayudan a sensibilizar a algunos gestores sanitarios sobre la precaria situación. Por su parte, la respuesta de los profesionales en el seno de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) es, entre otras acciones, promover y editar normas y estándares que ayuden a te- ner referentes sobre cómo deben estructurarse y funcionar los servicios de urgencias pediátricos (SUP). Entre estos documentos cabe mencionar por ejemplo, recomendaciones sobre la codificación diagnóstica o los indicadores de calidad5 útiles para monitorizar y evaluar el trabajo diario; en una línea más asistencial se crea un manual sobre intoxicaciones pediátricas. La existencia de éstos y otros documentos similares deben utilizarse como herramientas de mejora, pero para conocer adecuadamente el impacto de su aplicación, es im- prescindible conocer la situación actual y los principales problemas que afectan a los SUP. Hasta el momento no existen datos publicados sobre tal situación y por ello el presente trabajo se plantea conocer el estado actual de los SUP en nuestro país y se establecen los siguientes objetivos: 1. Conocer aspectos sobre la organización y fun cionamiento de los servicios de urgencias pediátricas. 2. Determinar el grado de cumplimiento de los indicadores básicos de calidad establecidos por la SEUP.

Método Se diseñó una encuesta dividida en dos partes. La primera de ellas recogía aquellos aspectos que hacían referencia a la organización y funciona- miento de las urgencias pediátricas de los centros encuestados. La segunda parte de la encuesta estaba destinada a evaluar el grado de cumplimiento de los indicadores básicos de calidad propuestos por la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Esta encuesta se remitió a los responsables de 40 hospitales con miembros de la SEUP y se publicó en la página web de la misma para una mayor difusión y facilidad de cumplimentación. El periodo de recogida de datos incluyó desde septiembre de 2006 a enero de 2007. Resultados Se recogieron un total de 34 encuestas proce- dentes de hospitales repartidos por casi toda Es paña . Además de éstos cabe mencionar que todos los hospitales cuentan con servicio de pe- diatría, cinco con unidad de cuidados intensivos pe- diátricos y cuatro con unidad de cuidados intensivos neonatales. Todos los hospitales atienden en su servicio de urgencias pediátricas patología médica y quirúrgica, y en 25 de los 34 también la traumatológica. En cuanto al tipo de personal médico que atiende las consultas, 25 centros poseen un staff específico de urgencias. Este personal específico atiende fundamentalmente las consultas en turnos de mañana y/o tardes mientras que las consultas de las noches y festivos son principalmente aten- didas por otros pediatras no específicos del servicio de urgencias o por otros profesionales (médicos de familia) en forma de guardias.

Discusión El conocimiento de la situación actual de lo SUP debe ser el punto de partida indiscutible para poder evaluar con el tiempo las medidas de mejora adoptadas y los cambios que se generen. Como ya se ha mencionado no existen en nuestro medio, a nivel estatal, datos que aporten esta información. En Cataluña, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Catalana de Pediatría, publicó en el año 1999 y posteriormente en el 2005 los resultados de una encuesta similar sobre la actividad asistencial y los recursos disponibles. Cabe destacar que al comparar los resultados obtenidos en los dos períodos, se evidencia un notable incremento de la demanda de asistencia urgente, la falta de especialistas pediátricos para atender urgencias, en el ámbito extrahospitalario, fuera del horario habitual (8 a 20 horas de lunes a viernes) y la escasa organización en los centros donde se presta asistencia pediátrica urgente. En otros países los estudios más relevantes sobre la situación de los SUP realizados también con encuestas son los de Shaw, Salter y el de Gausche-Hill. Los últimos datos de los que tenemos conocimiento son los reportados por el Research in European Pediatric Emergency Medicine (Eusem 2007) que comunica datos de hospitales de 14 países de Europa. El denominador común en las conclusiones de todos estos trabajos, y que coincide plenamente con los de nuestra encuesta, es que existen oportunidades de mejora en la estructura y organización de los SUP. Walter et al describe aspectos actuales del estado de las urgencias pediátricas en el mundo, así como los grupos de trabajo y organizaciones existente. Su propuesta de mejora se basa en la creación de un grupo internacional de urgencias pediátricas que sea capaz de compartir experiencias, realizar proyectos de investigación y ser el fo- co de diseminación de toda la información acumulada.
Los resultados obtenidos en el presente trabajo, muestran claras deficiencias en la monitorización y cumplimiento de algunos de los indicadores de calidad básicos fruto de la falta de estructura y medios de la mayoría de los SUP encuestados. La ausencia de informatización de la información, de sistemas de triaje o de codificación diagnóstica son, a modo de ejemplo, deficiencias importantes que deberían subsanarse por ser fundamentales para una correcta asistencia. Lógicamente nuestro estudio tiene las limitaciones propias de los datos obtenidos a través de encuestas. Si bien el número de centros incluidos y su distribución geográfica creemos que es representativo, naturalmente no podemos asegurar que algunos de los hospitales que no han participado por no estar en el ámbito de la SEUP o por otros motivos, pudieran aportar realidades muy distintas a las obtenidas. También la heterogeneidad de los distintos hospitales puede dificultar la interpretación de algunos resultados. Por último y precisamente por la falta de estructura y medios detecta- dos en muchos de los servicios debemos asumir que la información facilitada pueda ser, en algu- nos casos, algo inexacta. Como comentarios finales, cabe destacar que en el momento actual la situación estructural y funcional de los SUP encuestados muestra impor- tantes oportunidades de mejora tanto en aspectos estructurales como funcionales, así como también en el uso de indicadores para medir la calidad del servicio. Una mayor especialización y profesionalización de los SUP debe ser el punto de inflexión que permita mediante el personal y las herramientas de gestión adecuadas, aplicar las medidas y recur- sos para atender correctamente las necesidades asistenciales que la sociedad actual demanda. Addendum Dr. F. Martinón (Santiago de Compostela), Dr. J. Rodríguez (Oviedo), Dr. I. Mongil (Santander), Dr. J. Alustiza (Guipúzcoa), Dr. J. Humayor (Bilbao), Dr. J. Benito* (Bilbao), Dra. N. Cleri- gue (Pamplona), Dra. C. Campos (Zaragoza), Dr. FJ. Traveria (Barcelona), Dr. J. Fábrega (Barcelona), Dr. O. García (Barcelo- na), Dr. C. Luaces* (Barcelona), Dra. E. Castellarnau (Tarrago- na), Dra. N. Pociello (LLeida), Dra. M. Baeza (Alicante), Dr. R. Bretón (Valencia), Dra. S. León (Castellon), Dr. V. Sebastián* (Valencia), Dra. E. Crespo (Toledo), Dr. J. López (Salamanca), Dra. M. De la Torre (Madrid), Dra. M. A. García (Madrid), Dr. S. García (Madrid), Dr. C. García-Vao (Madrid), Dr. A. Gancedo
(Madrid), Dr. R. Marañón (Madrid), Dr. P. Rojo (Madrid), Dr. F. Barcones (Cordoba), Dr. C. Calvo (Málaga), Dra. MT. Alonso (Sevilla), Dr. JL. Santos (Granada), Dr. J. Valverde (Murcia), Dr. J. Rodríguez Camaño (Murcia), Dr. F. Ferrés* (Palma de Mallor- ca), Dr. A. González* (Bilbao). *Miembros del Grupo de Calidad de la SEUP. Bibliografía 1 Mintegui Raso S, Benito Fernández J, García González S, Corrales Fernández A, Bartolomé Albistegui MJ, Trebolaza- bala Quirante N. Demanda y asistencia de un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr (Barc) 2004;61:156-61. 2 Committee on Pediatric Emergency Medicine. Overcrow- dins Crisis in Our Nation’s Emergency Departments: Is Our Safety Net Unraveling? Pediatrics 2004;114:878-88. 3 Brousseau DC, Mistry RD, Alessandrini EA. Methods of Ca- tegorizing Emergency Department Visit Urgency. Pediatr Emerg Care 2006;22:635-9. 4 Grupo de Trabajo de Codificación Diagnóstica de la Socie- dad de Urgencias de Pediatría de la Asociación Española de Pediatría. Codificación diagnóstica en urgencias de pedia- tría. An Esp Pediatr 2000;53:261-72. 5 Grupo de Trabajo de Indicadores de Calidad de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Servicios de urgencias: indicadores de calidad de la atención sanitaria. An Pediatr (Barc) 2004;60:569-80. 6 Mintegui S. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la So- ciedad Española de Urgencias Pediátricas. Manual de Into- xiciaciones en pediatría. Ediciones Ergon. 2003. 7 Grup de Treball d’Urgències Pediàtriques de la Societat Ca- talana de Pediatria. Urgències pediàtriques: actualització so- bre l’activitat asistencial i els recursos al nostre medi (2004). Pediatria Catalana 2005;65:306-10. 8 Shaw K, Urdí R, Gorelick M. Pediatric emergency depart- ment directors’ benchmarking survey: Fiscal year 2001. Pe- diatr Emerg Care 2003;19:143-7. 9 Salter R, Maconochie IK. Implementation of recommenda- tions for the care of children in UK emergency departments: national postal questionnaire survey. BMJ 2005;330:73-4. 10 Gausche-Hill M, Schmitz C, Lewis R. Pediatric Prepardness of US Emergency Departments: a 2003 Survey. Pediatrics 2007;120:1229-37. 11 Mintegui S, Shavit I, Benito J. The Organizational Structure of The European Paediatric Emergency Department: A Des- criptive Pilot Study. Comunicación oral. 4th Mediterranean Congress of emergency Medicine in collaboration with the American Academy of Emergency Medicine. Sorrento 2007. 12 Walker D, Tolentino V, Teach S. Trends and challenges in international paediatric emergency medicine. Curr Opin Pediatr 2007;19:247-52. 13 Cooke MW, Alberti K. Emergency care for children- the next steps. Arch Dis Child 2007;92:6-7. 14 Pou Fernández J, Benito Fernández J. Pediatría de urgen- cias: una nueva especialidad. An Esp Pediatr 2002;56:2-4. 15 Patrick K. Emergency staff must be properly trained to treat children, royal collage says. BMJ 2007;334:974. 16 Federation of Pediatric Organizations. Formación de espe- cialistas pediátricos. Pediatrics (Ed esp) 2004;58:57-8. 17 Especialidad en urgencias. (en línea) (fecha de consulta 20/12/007). Disponible en: WWW.semes.org

Primer aniversario de la revista secundaria Evidencias en Pediatría. Reflexiones sobre su pasado, presente y futuro
















Con el presente número de Evidencias en Pediatría “(Toma de decisiones basadas clínicas basadas en las mejores pruebas científicas)” (EeP) nuestra revista cumple un año de existencia en el panorama editorial de publicaciones médicas en español. Durante estos cinco números, todos los miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría basada en la evidencia (GT-PBE) hemos intentado ser fieles a la filosofía de esta publicación secundaria: la difusión de los mejores artículos de las mejores revistas biomédicas (pediátricas y generales), evaluados críticamente, procedentes de la investigación clínica realizada en pacientes y su difusión gratuita en Internet a disposición de todo pediatra asistencial (o todo profesional sanitario vinculado con el cuidado de los niños). Todo ello con una orientación eminentemente práctica: contribuir a la actualización constante de los conocimientos, independientemente del ámbitoen que se desarrolle la labor (Atención Primaria u hospitalaria). Este es un buen momento para hacer un alto en el camino y explicar a nuestros lectores cómose gestó EeP y cómo se conformó el actual GT-PBE. Un buen momento para reflexionar sobre el pasado, presente y futuro de nuestra publicación pediátrica secundaria.
Pasado de Evidencias en Pediatría. Historia de un encuentro La revista EeP nace como fruto de la experiencia previa adquirida por un gru- po de pediatras españoles sobre el paradigma científico y la metodología de trabajo conocida como Medicina basada en la evidencia (MBE) o, si se utiliza un término menos anglosajón, como Medicina basada en pruebas. El nacimiento de EeP ha sido el resultado de la confluencia de diversos factores humanos, pero donde todo ha resultado más fácil con la popularización del uso de Internet. Esta herramienta, que ha significado una auténtica revolución en el mundo de la información y de la comunicación, fue decisiva para la puesta en común de intereses e iniciativas dispersos, para el contacto interpersonal y para el desarrollo de webs, que son el auténtico embrión de lo que hoy es EeP. Desde la popularización de la MBE, diversos grupos de pediatras han realizado esfuerzos más o menos coordinados para la difusión de esta metodología de trabajo y su aplicación a la práctica clínica. Desde 1999 con la aparición de la web de Pediatría Basada en la Evidencia, se han incrementado progresivamente los esfuerzos en este sentido que culminan en el año 2002 con la aparición del GT- PBE de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) con unos objetivos iniciales de popularizar la MBE haciéndola más “comprensible” para todos los pediatras y la edición de una publicación secundaria periódica. Paralelamente, un grupo de pediatras que desarrollan su labor preferentemente en el ámbito hospitalario desarrollaron actividades en esta misma dirección, fundamentalmente curso tanto a nivel nacional como internacional. La revista Anales de Pediatría, como publicación oficial de la Asociación Española de Pediatría (AEP) dedicó, un editorial en el número de noviembre de 2001, en el que la publicación de dos artículos simultáneos, uno desde el ámbito de la Atención Primaria y otro desde el ámbito de la Atención Hospitalaria, parecía predecir el encuentro de ambos grupos de trabajo, los cuales han sufrido un proceso de maduración en el transcurso de los años y ha provocado el actual encuentro, inevitable y fructífero, dentro del GT-PBE. La feliz confluencia de estos dos grupos de pediatras y la necesidad de estructurar el trabajo conjunto hace posible el nacimiento de la revista Evidencias en Pediatría. Posteriormente, aunque ya desde los primeros números, se han ido incorporando prestigiosos pediatras que desarrollan su trabajo en Latinoamérica completando un panorama internacional con algunos de los mejores especialistas en MBE aplicada a la Pediatría. Por tanto, EeP es la historia de un encuentro que se nos antoja una oportunidad para trabajar en común y aunar fuerzas por medio de una publicación secundaria que tiene el interés de reali- zar una síntesis sistematizada, estructurada y explícita de las mejores pruebas científicas pediátricas en base a su rigor científico y utilidad en la práctica clínica habitual, estimulando así una asistencia sanitaria basada en la evidencia. En el mes de diciembre de 2005, y tras seis meses de trabajo en red del GT-PBE, apareció el primer número de la revista EeP, como una nueva publicación electrónica que nacía para ocupar el hueco aún no cubierto de las publicaciones secundarias en pediatría y en español, y que viene a complementar la actual oferta de publicaciones pediátricas primarias, tanto desde el punto de vista de revistas de investigación con sistema de revisión por expertos (Anales de Pediatría, Revista de Pediatría de Atención Primaria, etc), como desde el punto de vista de revistas de formación médica continuada (Anales de Pediatría Continuada, Pediatría Integral, etc), entre otras. En la actualidad, EeP es la primera y única publicación secundaria en español dedicada a la especialidad de Pediatría.
Futuro de Evidencias en Pediatría: un horizonte sin límites Alojamiento independiente de la web de EeP Desde su comienzo, la revista está alojada en la página web de la AEPap (www. aepap.org), dentro de un espíritu de mutua colaboración y respeto, y ante el cual todos los miembros del GT-PBE sentimos un profundo agradecimiento.

Sin embargo, tal como ha sido motivo de debate en el propio grupo de trabajo, la revista Evidencias en Pediatría precisa de un espacio propio, independiente y bien identificable para no limitar su crecimiento futuro. En estos momentos se está trabajando en la posibilidad de disponer de un servidor propio cuya viabilidad está condicionada por la financiación del portal de Evidencias en Pediatría. Dado que la revista es gratuita y no recibe ningún tipo de soporte económico, se están estudiando diversas estrategias de financiación, teniendo en cuenta que la filosofía de la revista excluye en todo caso la financiación por parte de la industria farmacéutica.
Mejorar la organización y el funcionamiento de EeP Además de las progresivas nuevas actualizaciones del Manual Operativo, se está trabajando en la actualidad en la elaboración de un Manual de Estilo, con el objetivo de unificar las normas de publicación en EeP, de forma similar a otras revistas biomédicas españolas de calidad e impacto (ej. Medicina Clínica). Con la progresiva incorporación de traductores al GT-PBE, iremos ampliando la publicación del mayor número posible de artículos en inglés. La nueva publicación secundaria EeP quiere contribuir al uso más eficiente de la literatura biomédica para tomar decisiones sobre el cuidado de nuestros pacientes, tanto en el ámbito de la Atención Primaria como hospitalaria. La utilización de los nuevos recursos por los pediatras contribuirá, sin duda, a una mejor formación y a una mayor satisfacción con la práctica diaria, tanto por parte de los profesionales, comode los pacientes y sus familias.

El conocimiento, para que pueda ser utilizado, ha de carecer de barreras de cualquier tipo para su difusión. Es por este motivo que EeP seguirá siendo una publicación electrónica gratuita que aportará calidad e importancia científica, aunque no consiga inicialmente factor de impacto. En la búsqueda de mejorar la calidad e importancia de EeP nos proponemos los siguientes aspectos para mejorar la organización y el funcionamiento de EeP: publicación de AVC de calidad; rigurosidad en la revisión editorial; internacionalización del comité científico y GT-PBE; au- mentar su visibilidad internacional (edición bilingüe, traducción cuidadosa al inglés, elección y traducción correcta de las palabras clave); aumento de su difusión (mantener la edición electrónica del texto completo y su difusión en bases de datos y repositorios); cumplimiento de las convenciones internacionales sobre publicaciones periódicas; cumplimiento preciso de las normas de publicación; puntualidad en la publicación; disponer de una sección editorial y de cartas al director que actúe como foro de discusión; etc. Por todo lo expuesto, EeP se adentra de lleno en las preguntas vigentes en el presente y futuro de las publicaciones médicas en España: ¿publicación en papel o digital?, ¿publicación de pago o acceso libre (open acces)?, ¿publicación de revis- tas o artículo científico?, ¿publicación en español o en inglés? Los que hacemos posible EeP no somos ajenos a estas cuestiones y pretendemos dar nuestra propia respuesta a las mismas, de forma simultá- nea a la consolidación y expansión de la revista. Para conseguir dicha consolida- ción y expansión queremos aprovechar este editorial para hacer un llamamiento a todos aquellos compañeros pediatras de habla hispana que estén interesados en participar y colaborar activamente en este proyecto, con el fin de que no duden en ponerse en contacto con nosotros. El equipo editorial quiere manifestar, asimismo, su agradecimiento a todos los lectores de EeP por la confianza depositada en nosotros. Entre todos confiamos en seguir superando, número a número, el nivel de calidad de la revisa.
ANEXO: Miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría basada en la evidencia (GT-PBE) – Pilar Aizpurua Galdeano. Área Bá- sica de Salud- 7 La Salut. Institut Català de la Salut. Badalona. Bar- celona (España). – Elena Alustiza Martínez. Centro de Salud de Cestoa y Getaria. Gui- púzcoa (España). – Luis Antonio Azpurua Eraso. Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital de Niños de Caracas (Venezuela). – María Aparicio Rodrigo. Centro de Salud Entrevías. Área 1. Servicio Madrileño de Salud. Madrid (Espa- ña). – José Luis Aparicio Sánchez. Servi- cio de Pediatría. Hospital General de Lanzarote. Lanzarote (España). – Albert Balaguer Santamaría. Unidad Neonatología y Servicio de Pedia- tría. Hospital Universitari St Joan. Universidad Rovira i Virgili. Reus. Tarragona (España). – Domingo Barroso Espadero. Centro de Salud de Don Benito. Servicio Extremeño de Salud. Badajoz (Es- paña). – Antonio Bonillo Perales. Servicio de Pediatría del Hospital Torrecárde- nas. Almería (España). – José Cristóbal Buñuel Álvarez. ABS Girona- 4. Institut Català de la Sa- lut. Girona (España). – uillermo Marcial Bernaola Aponte. Servicio de Pediatría. Hospital Ser- gio E. Bernales. Lima (Perú). – Maite Callen Blecua. Centro de Sa- lud Bidebieta. Osakidetza. Guipúz- coa (España). – Fernando Carvajal Encina. Pediatra – Neonatólogo. Jefe Unidad Cuida- dos Intensivos N Hospital de La Se- rena (Chile). – Rosa Blanca Cortés Marina. ABS Girona-3. Institut Català de la Sa- lut. Girona (España). – Nilton Yhuri Carreazo Pariasca. Hospital de Emergencias Pediátri- cas. Lima (Perú). – Roberto Casanova Gianuzzi. Cen- tro Médico Galeno Recoleta y Cen- tro Médico Colina Salud. Santiago de Chile (Chile). – José Antonio Castro Rodríguez. Pediatra. Sección de Neumología Pediátrica. Universidad de Santia- go de Chile. Santiago de Chile (Chile). – Jaime Javier Cuervo Valdés. Centro de Salud Urbano I-Mérida. Servicio Extremeño de Salud. Badajoz (Es- paña). – Víctor de la Rosa Morales. Consul- torio Policlínica de Especialidades Médicas. Tlaxcala (México). – José Ignacio Emparanza Knörr. Epidemiología Clínica. Osakidetza. Hospital de Donostia. (España). – Roxana Escola Furlano. Centro Mé- dico Interdisciplinario Arrecifes. Pro- vincia de Buenos Aires (Argentina). – María Jesús Esparza Olcina. Centro de Salud Barcelona. Servicio Madri- leño de Salud. Madrid. (España). – Mercedes Fernández Rodríguez. Centro de Salud Potes. Servicio Ma- drileño de Salud. Madrid (España). – Eduardo Fino Narbaitz. Servicio de Pediatría. Hospital de Carhué. Buenos Aires (Argentina). – Emilio Fortea Gimeno. ABS Giro- na-3 Montilivi. Institut Català de la Salut. Girona (España). – César García Vera. Centro de Sa- lud Actur Sur. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España). – Javier González de Dios. Departa- mento de Pediatría. Hospital de To- rrevieja. Universidad Miguel Her- nández. Alicante (España). – Mª Paz González Rodríguez. Cen- tro de Salud Manzanares el Real Área 5. Servicio Madrileño de Sa- lud. Madrid (España). – Vicente Ibáñez Pradas. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Gene- ral de Castellón. Servicio Valencia- no de Salud. Castellón (España). – Carlos Jiménez Gutiérrez. Instituto Nacional de Pediatría. Ciudad de México (México). – Blanca Juanes de Toledo. Centro de Salud El Espinillo Área 11. Servicio Madrileño de Salud. Madrid (Espa- ña). – Pedro Martín Muñoz. Distrito de Atención Primaria. Servicio Anda- luz de Salud. Sevilla (España). – Camino Martínez Andueza. Cen- tro de Salud de Zarautz. Osakidet- za. Guipúzcoa (España). – Rodrigo Matamoros. Pediatra. Buenos Aires (Argentina) – Ariel Melamud. Pediatra. Buenos Aires (Argentina). – Vicent Modesto i Alapont. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátri- cos. Hospital La Fe. Servicio Valen- ciano de Salud. Valencia (España). – Pablo Mola Caballero de Rodas. Centro de Salud de Luarca. Servi- cio Asturiano de Salud. Asturias (España). – José Luis Montón Álvarez. Centro de Salud Mar Báltico. Servicio Ma- drileño de Salud. Madrid (España). – Nínive Moquete Méndez. Hospital Municipal Dr. José Pérez (Duver- gé, República Dominicana). – Carlos Ochoa Sangrador. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora (España). – Manuel Alonso Olivares Grohnert. Servicio de Hemato-Oncología In- fantil. Centro de Diagnóstico del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile. Santiago de Chile (Chile). – Gloria Orejón de Luna. Centro de Salud General Ricardos. Servicio Madrileño de Salud. Madrid (Espa- ña). – Leo Perdikidis Oliveri. Equipo de Atención Primaria Los Fresnos. Ser- vicio Madrileño de Salud. Torrejón de Ardoz. Madrid (España). – Sergio Francisco Puebla Molina. De- partamento de Pediatría. Clínica Ale- mana de Temuco CIGES y Departa- mentos de Pediatría y Salud Pública Universidad de la Frontera (Chile). – Juan Ruiz-Canela Cáceres. Centro de Salud de Torreblanca. Servicio Andaluz de Salud. Distrito de Sevi- lla. Sevilla (España). – Alejandro Suwezda. Pediatra. Ber- lín. (Alemania). Bibliografía 1. Emparanza Knörr JI. Medicina basada en la evidencia: un aprendizaje imprescindible. An Esp Pediatr. 2001;55:397-9. 2. Buñuel Álvarez JC. Medicina basada en la evi- dencia: una nueva manera de ejercer la pediatría. An Esp Pediatr. 2001;55:440-52. 3. González de Dios J. De la Medicina basada en la evidencia a la Evidencia basada en la medicina. An Esp Pediatr. 2001;55:429-39. 4. Del Llano Señarís JE, Meneu de Guillerna R. Asistencia sanitaria basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 1999;112 (Supl 1):90-6. 5. Buñuel JC, González de Dios J, González P. Evidencias en Pediatría: nueva publicación secun- daria en busca de una práctica clínica en Pediatría basada en las mejores pruebas científicas. Rev Pe- diatr Aten Prim. 2005;7:619-9. 6. Birken CS, Parkin PC. 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Nuevas metodologías en el entrenamiento de emergencias pediátricas: simulación médica aplicada a pediatría



















La seguridad del paciente constituye uno de los princi- pales objetivos de los sistemas sanitarios y, entre otras re- comendaciones para su mejora, destaca el establecimiento de programas de entrenamiento de equipos de trabajo con simulación médica. Ésta se define como una situación o lu- gar creado para permitir que un grupo de personas experimenten una representación de un acontecimiento real con el propósito de practicar, aprender, evaluar o enten- der sistemas o acciones humanas. De este modo, se podrán adquirir habilidades en situaciones graves y poco frecuentes, sin perjuicio para el paciente.

En este trabajo se recuerdan los orígenes de la simulación médica y se clasifican los distintos tipos de simula- ción actuales. Se exponen los principales simuladores utilizados actualmente en pediatría, y se describe el diseño de un curso de simulación aplicado al entrenamiento de emergencias pediátricas, detallando las distintas fases del mismo. En la primera fase, no presencial, se aplica un nuevo concepto de formació denominado e-learning, nueva metodología de uso de tecnologías de información para la formación de profesionales. En la segunda fase, esencialmente práctica, se desarrollan los casos clínicos con simulación robótica y posteriormente el análisis-debate o debriefing, elemento clave para la adquisición de habilidades. Por último, en la fase de seguimiento, el alumno dispone de conexión con los docentes para con- solidar los conceptos adquiridos durante la fase presencial. En este modelo se pretende mejorar las habilidades científicos-técnicas y además una serie de habilidades re- lacionales como son el control de la situación de crisis, el liderazgo adecuado de un grupo de trabajo, el reparto de tareas, la comunicación entre los miembros del equipo, etc., todas ellas encuadradas en el actual concepto de exce- lencia de cuidados y del profesionalismo médico.

INTRODUCCIÓN

Desde la publicación en el año 2000 del libro To Err is Human, Building a Health System1, en el que se estimaba que en Estados Unidos, de 40.000 a 75.000 enfermos mo- rían a causa de errores médicos, la seguridad del pacien- te constituye uno de los principales objetivos de todo sistema sanitario. Desde entonces, se produce una ten- dencia al cambio sistemático de los servicios de salud, recomendándose, entre otras medidas, la creación de centros de formación, el desarrollo de programas de se- guridad del paciente y el establecimiento de programas de entrenamiento de equipos de trabajo que herramientas eficientes como la simulación médica. La seguridad del paciente constituye uno de los principales motivos del auge de la simulación médica, pero no es el único. La simulación surge como una nueva herra- mienta metodológica en la formación médica. Actualmente asistimos a una revolución en los métodos formativos de las universidades, que están incorporando todo el avance tecnológico, informático y audiovisual disponible para mejorar la formación de los alumnos.

El nuevo estudiante de medicina del siglo XXI se apoya cada vez más en todo el soporte multimedia a su alcance para favorecer su formación clínica. Si clasificamos las actuaciones médicas desde el punto de vista de su frecuencia y de su riesgo, las situaciones de baja frecuencia y alto riesgo serían las que más se beneficiarían de un entrenamiento por simulación6. De esta forma, el alumno podrá adquirir conocimientos y habildades prácticas sin ningún tipo de riesgo para el paciente. Podrá repetir una y otra vez el procedimiento, aprendiendo de sus errores7. Como refiere Gedeit8: “El paciente murió, pero podemos volver a intentarlo otra vez”. Es necesario un cambio en la actual concepción de la adquisición de habilidades en medicina, desde el actual modelo del aprendiz, en el que el alumno repite lo que le enseña su maestro en pacientes reales, asumiendo los riesgos inherentes a su inexperiencia, a un modelo basado en el entrenamiento y en competencias. Se da la paradoja de que en situaciones de extrema gravedad, siempre debe actuar el personal de mayor experiencia.

De este modo, ¿cómo podrá adquirirla el principiante? El modelo del aprendiz es discutido desde el punto de vista económico, de eficiencia, de efectividad, de grado de responsabilidad y desde el punto de vista ético de no male- ficencia. El aforismo “Mira uno, haz uno, enseña uno” ha quedado postergado, frente a un sistema basado en la evidencia. Las mejoras que introduce un sistema de entrenamiento de simulación ya han sido evaluadas en otras áreas, fundamentalmente en las industrias aeronáutica y militar.

En aviación se describen fundamentalmente dos áreas de mejora: los simuladores de vuelos y los llamados CRM (Crew Resource Management), que son simulaciones en las que se entrena a la tripulación ante situaciones de crisis, mediante la grabación en video de la simulación y su posterior análisis. Se evidenció que la mayoría de los accidentes aéreos se producían por errores en la comunicación de la tripulación y se comprobó que el entrenmiento en estas situaciones inducía una disminución de los accidentes aéreos.

Las ventajas de los métodos de entrenamiento mediante simulación frente a los métodos tradicionales incluyen las siguientes: – Proporcionan un entorno seguro, tanto para el pa- ciente como para el estudiante, durante el entrenamiento de procedimientos de riesgo. – Permiten la repetición ilimitada de procedimientos que en la vida real son poco frecuentes. Incluso se pue- den hacer más complicados de lo habitual, para que el alumno se enfrente con mayores garantías a esos procedimientos. – Favorecen un análisis reflexivo tras el procedimiento. – Facilitan el entrenamiento de equipos de trabajo y evalúan su coordinación, reparto de tareas, liderazgo, etc. – Disminuyen gastos tanto de forma directa (por el me- nor uso de instalaciones hospitalarias para el entrena- miento), como indirecta (al disminuir las reclamaciones por mala práctica).

En los últimos años asistimos a un importante avance en la simulación médica. El número de centros en los que se realiza simulación se ha incrementado de forma considerable y el número de comunicaciones en revistas médicas sobre simulación se ha multiplicado. Se han creado dos sociedades científicas dedicadas a simulación médica, una en Estados Unidos, Society for Simulation in Healthcare (SSH), la cual dispone de una revista específica, Simulation in Healthcare, y otra en Europa, Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM)14.

Muchas universidades incluyen actualmente en sus programas de formación la rotación de los alumnos por centros de simulación. Se ha demostrado que la rotación por estos centros favorece que los alumnos alcancen de forma precoz un mejor manejo de situaciones graves. Son muchos los artículos que describen la mejoría en la ad- quisición de habilidades (manejo de vía aérea, reanimación cardiopulmonar, asistencia avanzada al trauma, etc.), después de realizar un entrenamiento con simulación.

En Estados Unidos, muchas sociedades científicas (de anestesia, cuidados críticos, cirugía) están incluyendo, dentro de sus programas formativos, la realización de cursos en centros de simulación. Al mismo tiempo, estos centros se están convirtiendo en evaluadores de competencias, para la obtención de acreditaciones, y es una herramienta utilizada por la Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), la Agency for Healthcare Research and Quality y la Food and Drug Administration (FDA).

En Andalucía, la simulación médica forma parte del proceso de evaluación práctica del concurso-oposición de plazas para facultativos especialistas y es una herramienta utilizada para la acreditación de competencias del personal sanitario en el marco de la progresión de la carrera profesional. Durante la simulación, no sólo se ponen de manifiesto las habilidades técnicas y científicas del alumno, sino que además permite explorar todo un conjunto de habilidades relacionales, que en una sociedad médica actual, que avanza hacia la excelencia de los cuidados y que adopta los principios del profesionalismo médico, son de suma importancia. Actuar con honestidad e integridad, revelar compasión y empatía en el cuidado de pacientes, actuar de manera confiable y veraz, interactuar efectivamente con pacientes y sus familias, mostrar compromiso por el aprendizaje continuo, trabajar como integrante de un equipo de salud, mostrar buenas relaciones con los colegas son, entre otras, conductas analizables relacionadas con el profesionalismo.

CONCEPTO DE SIMULACIÓN MÉDICA Y TIPOS DE SIMULADORES EN MEDICINA

El Centro de Simulación de Harvard define la simulación médica como “una situación o lugar creado para permitir que personas experimenten la representación de un evento real con el propósito de practicar, aprender, evaluar, testar o entender sistemas o acciones humanas”. Incluye desde el paño que se utiliza para practicar suturas quirúrgicas, hasta los más complejos simuladores de pacientes.

Aunque hay referencias históricas de diseños de robots para facilitar el estudio anatómico, el inicio de la simulación, entendida como la de practicar sobre maniquíes habilidades técnicas o de coordinación de equipos, lo marca en la década de 1970, Peter Safar, con el inicio de la instrucción de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) sobre el primer maniquí, Resusci Anne, elaborado por el fabricante de juguetes Asmund Laerdal29. Como sigue estando vigente (cuanto más parecido a la realidad, mayor éxito de la simulación), la cara de Resusci Anne representaba el rostro de una jo- ven que se suicidó arrojándose al río Sena30. Los alumnos intentaban, con las originarias maniobras boca a boca, reanimar a aquella joven.

Posteriormente, en la década de 1980, David Gaba crea los primeros cursos de anestesia con un simulador humano computarizado, e implanta los Crisis Resource Management (CRM) para el entrenamiento de la coordinación y comunicación del equipo de anestesia en situaciones de crisis31-33. Posteriormente, se ha extendido a otras especialidades, como cirugía, cuidados críticos, servicios de urgencias, pediatría, neonatología, etc. Podemos diferenciar varios tipos de simuladores de aplicación en medicina: – Maniquíes u otros productos diseñados para la ad- quisición de habilidades técnicas (skill trainers). Generalmente se utilizan para procedimientos poco frecuentes y de alto riesgo, como manejo avanzado de vía aérea, cateterizaciones venosas, pericardiocentesis, toracocentesis, etc.

Existe en la actualidad un gran número de empresas que los comercializan. El resultado de la utiliza- ción de estos maniquíes es difícil de medir objetivamente, pero es evidente que conducen, dada la capacidad de repetición sin límite, a un perfeccionamiento de la técnica en cuanto a seguridad, rapidez y disminución de errores durante la misma. – Simuladores de fisiopatología. En este grupo se incluyen los simuladores para mejorar las técnicas auscultatorias de pacientes.

Son simuladores en los que se pueden programar infinidad de sonidos auscultatorios respiratorios y cardíacos que permiten al alumno mejorar esta técnica. También se pueden incluir en este grupo todas las herramientas multimedia que permiten al alumno enfrentarse a casos clínicos, con la posibilidad de disponer de sonidos, imágenes de radiología y de electrocardiografía (ECG), etc., permitiendo que el estudiante mejore sus conocimientos. Podríamos incluir, por último, los simuladores de ventilación mecánica que proporcionan algunas empresas (Hamilton, Dragüer) para conocer las distintas prestaciones de sus ventiladores y la repercusión sobre un paciente virtual, del que se pueden modificar sus características (complianza, resistencia, frecuencia respiratoria, etc.). – Simuladores de realidad virtual.

Estos simuladores integran controles manuales con una representación tridimensional del espacio anatómico (tecnología háptica). Su uso está muy extendido en cirugía laparoscópica, urología, fibrobroncospia, endoscopia digestiva y angiografía, donde en un entorno tridimensional virtual realista, se pueden entrenar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirirse conocimientos teóricos y entrenar competencias en la toma de decisiones. La calidad y “realidad” de la imagen y la diversidad de situaciones o escenarios que se pueden entrenar, algunos poco frecuentes en la práctica diaria, hacen que el alumno adquiera habilidades de forma rápida, acelerando así las primeras fases de la curva de aprendizaje.

– Simuladores de pacientes humanos. Durante mucho tiempo se han estado utilizando animales de laboratorio para entrenamientos de técnicas y de habilidades en situaciones de riesgo, permitiendo ver en tiempo real las variaciones fisiológicas que se producían en función de las actuaciones que el discente iba realizand. Cuestiones económicas, de eficiencia y de ética animal han hecho que los animales sean sustituidos por maniquíes. La palabra maniquí viene del holandés manneken, que significa “hombre pequeño”. Los primeros maniquíes incorporaban funciones cardiovasculares muy limitadas, pero el desarrollo de programas fisiológicos junto con la evolución de la tecnología informática ha permitido el desarrollo de sistemas de simulación sofisticados e interactivos que favorecen la formación en procesos fisiopatológicos. Los simuladores de pacientes (SP) son maniquíes a escala real conectados a un sistema informático que proporciona respuestas fisiológicas programables.

Aunque existen varias empresas fabricantes de SP, actualmente existen dos compañías líderes en su fabricación: METI (Medical Education Technologies, Saraota, Florida, EE.UU.) y LAERDAL Medical Corporation (Stavanger, Noruega). METI dispone de dos simuladores pediátricos: PediaSim, que representa a un niño de 6 años, y Baby Sim, más reciente, que representa a un lactante de 6 meses. LAERDAL, en cuanto a simuladores pediátricos complejos, cuenta con el SimBaby que representa a un lactante y que, al igual que Baby Sim, tiene como ventaja que es portátil, lo que favorece la realización de simulaciones en distintos escenarios. Estos simuladores se caracterizan por sus avanzadas características anatómicas y fisiológicas (cardiovasculares y respiratorias fundamentalmente) y por la posibilidad de realización de numerosas técnicas de entrenamiento (intubación, desfibrilación, canalización venosa, drenaje de neumotórax, etc.) .


CENTROS DE SIMULACIÓN FRENTE A SIMULACIÓN EN HOSPITALES

La particularidad de los nuevos simuladores de ser facilmente transportables, con baterías portátiles de alto rendimiento, ha permitido que se puedan realizar simula- ciones en distintos medios. Esto ha estimulado que numerosos hospitales hayan adquirido simuladores para realizar las simulaciones en el mismo hospital, utilizando los recursos propios del centro (respiradores, monitores, cama hospitalaria, etc.) La simulación “sale” de los cen- tros específicos dedicados a simulación, convirtiéndose en una simulación portátil, in situ.

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